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※文字化けの恐れがありますので、機種依存文字(例:㈱、㈲、㈹など)のご使用はお避けください。

ご希望の試験にチェックを入れていただき、該当の試験の検体数(製品数)をお選びください。

※パッチテスト、スティンギングテスト、RIPTについては試験人数(被験者数)もお選びください。

希望する試験(複数選択可)



  


24時間閉塞パッチテストの場合にご入力ください。

パッチテスト 試験人数   基本は20名での試験となります。
パッチテスト 検体数   21検体以上の場合は、下記「備考」欄に検体数をご記入ください。

24時間閉塞パッチテスト(敏感肌モデル)の場合にご入力ください。

パッチ(敏感肌モデル) 試験人数   基本は20名での試験となります。
パッチ(敏感肌モデル) 検体数   21検体以上の場合は、下記「備考」欄に検体数をご記入ください。

スティンギングテストの場合にご入力ください。

スティンギングテスト 試験人数   
スティンギングテスト 検体数   21検体以上の場合は、下記「備考」欄に検体数をご記入ください。

RIPT(アレルギーテスト)の場合にご入力ください。

RIPT 試験人数   
RIPT 検体数   21検体以上の場合は、下記「備考」欄に検体数をご記入ください。

ノンコメドジェニックテストの場合にご入力ください。

ノンコメドジェニックテスト 検体数   

お客様についてお伺いいたします。

試験対象製品 試験対象となる製品は、どのような物ですか?(例:化粧水、洗顔料、ティッシュ、マスク、ボディシール等)
備考 その他特記事項、ご質問ご要望がございましたらご記入ください。
氏名
フリガナ
セイ メイ
会社名   
部署名   
メールアドレス
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住所
郵便番号  - 
都道府県
市区町村
番地
ビル名等
電話番号
(例: 00-0000-0000)
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お問い合わせ 03-5325-3456
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■本社
〒160-0023
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