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※文字化けの恐れがありますので、機種依存文字（例：㈱、㈲、㈹など）のご使用はお避けください。

ご希望の試験にチェックを入れていただき、該当の試験の検体（製品）数をお選びください。

※パッチテスト、RIPTは試験人数（被験者数）もお選びください。
希望する試験（複数選択可）

  

パッチテストの場合にご記入ください。
パッチテスト　試験人数   基本は２０名での試験となります。
パッチテスト　検体数   ２１検体以上の場合は、下記「備考」欄に検体数をご記入ください。

スティンギングテストの場合ご記入ください。
スティンギングテスト　検体数   ２１検体以上の場合は、下記「備考」欄に検体数をご記入ください。

RIPT（アレルギーテスト）の場合ご記入ください。
RIPT 試験人数   
RIPT 検体数   ２１検体以上の場合は、下記「備考」欄に検体数をご記入ください。

お客様についてお伺いいたします。
試験対象製品 試験対象となる製品は、どのような物ですか？（例：化粧水、洗顔料、ティッシュ、マスク、ボディシール等）
備考 その他特記事項、ご質問ご要望がございましたらご記入ください。
氏名
姓 名
フリガナ
セイ メイ
会社名   
部署名   
メールアドレス
PCメール   
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住所
郵便番号  - 
都道府県
市区町村
番地
ビル名等
電話番号
（例: 00-0000-0000）
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